Former och beredning: läkemedel, sulfat eller hydroklorid
Den viktigaste formfrågan för glukosamin är inte kemisk. Den är juridisk, och den avgör vad du får veta om det du köper.
Läkemedlet och kosttillskottet, sida vid sida
| Jämfört på | Registrerat läkemedel | Kosttillskott, vår pool |
|---|---|---|
| Godkänd indikation | Symtomlindring vid lätt till måttlig artros, för Glukosamin Pharma Nord specificerat till knät hos vuxna. | Ingen. Ett kosttillskott får inte påstå att det behandlar, lindrar eller förebygger en sjukdom. |
| Myndighetsprövning | Prövat och godkänt av Läkemedelsverket, med krav på dokumenterad effekt, säkerhet och kvalitet. | Anmäls som livsmedel. Ingen förhandsprövning av effekt görs. |
| Deklarerad styrka | Utskriven på förpackningen, till exempel 400 mg glukosamin per kapsel eller 625 mg. | Ingen av de sex produkterna anger hur mycket glukosamin en kapsel eller en dosskopa innehåller. |
| Beredning | Glukosaminsulfat i en definierad form, i praktiken den beredning som forskningen vilar på. | Två av sex namnger sulfat i produktnamnet. Ingen går att spåra till den beredning studierna använde. |
| Var det köps | Receptfritt på apotek, men som läkemedel med bipacksedel och rapporteringssystem för biverkningar. | Hälsokostbutiker och nätapotek, som livsmedel. |
| Plats i vår rankning | Utanför poolen. De receptfria läkemedlen är bortfiltrerade. | Rankas mot varandra, sex produkter. |
Anledningen till att de två inte rankas mot varandra är inte att läkemedlet nödvändigtvis är bättre som vara. Det är att de har olika krav på dokumentation och olika regler för vad som får påstås, och att en rangordning som blandar dem låtsas att de är samma sak. Bevistabellen ovanför gäller ämnet glukosamin och därmed båda.
Glukosamin säljs i Sverige på två sätt samtidigt. Som registrerat läkemedel finns det receptfritt på apotek, med en godkänd indikation för symtomlindring vid lätt till måttlig artros, en deklarerad styrka på förpackningen och en bipacksedel som räknar upp interaktioner och biverkningar. Glukosamin Pharma Nord innehåller 400 milligram glukosamin per hård kapsel, och kapselpreparat på 625 milligram finns också på den svenska marknaden. Som kosttillskott finns det i hälsokostbutiker och nätapoteker, utan indikation, utan förhandsprövning av effekt och, i vårt sortiment, utan en enda deklarerad styrka.
Läkemedlen ligger utanför vår produktpool med avsikt. De receptfria läkemedlen är bortfiltrerade, bland dem Glukosamin ABECE, Artroxan, Artrox och Glukosamin Apofri, eftersom ett läkemedel och ett kosttillskott har olika krav på dokumentation och olika regler för vad som får sägas om dem. Att rangordna dem tillsammans vore att låtsas att de är samma vara. Konsekvensen är obekväm och ska stå kvar: det som blir kvar på hyllan är de produkter som inte har gått igenom prövningen.
Sedan kommer den kemiska frågan, och den är genuint omtvistad.
Glukosaminsulfat är formen i de studier som visat något, och den patenterade kristallina beredning som ligger bakom de positiva fynden ges som 1 500 milligram en gång dagligen. Den sortens preparat säljs i Sverige som läkemedel. Två av våra sex kosttillskott namnger sulfat i produktnamnet, vilket för dem närmare det prövade, men ingen av dem går att spåra till den beredning forskningen faktiskt använde.
Glukosaminhydroklorid är formen i GAIT, den stora amerikanska studien som gav 500 milligram tre gånger dagligen och inte hittade någon säkerställd effekt. Om skillnaden mellan de två utfallen beror på saltet, på doseringsschemat eller på vem som betalade studien är precis vad ingen har kunnat avgöra, eftersom ingen jämfört formerna direkt.
Pulver i lös vikt utgör tre av de sex produkterna, varav två är samma vara i olika förpackningsstorlekar. Pulvret är den enda formen där mängden per krona är entydig, eftersom förpackningsvikten är känd, och de tre raderna ligger på 44,90 till 45,80 kronor per hundra gram.
Kapsel utgör de tre övriga och kostar 2,43, 3,39 och 4,82 kronor styck. Eftersom ingen av dem anger en styrka går kostnaden per studerad dygnsdos inte att räkna fram, och de två prisgrunderna hör inte hemma i samma jämförelse.
Kombination med MSM finns i en produkt. Två odeklarerade mängder i samma kapsel gör den omöjlig att jämföra med något alls. Vår genomgång av MSM tar upp det ämnet för sig.
Hela sortimentet med form, förpackningsstorlek och pris per jämförbar enhet finns i produktöversikten för glukosamin. Någon rankning gör vi inte. Sedan de receptfria läkemedlen och det registrerade djurfodret räknats bort återstår två produkter från ett och samma varumärke, och två burkar från en tillverkare är ingen jämförelse.
Dosering: 1 500 milligram, och varför sortimentet inte går att räkna på
1 500 milligram per dag är dosen i praktiskt taget varje randomiserad studie på glukosamin, och det gäller både de försök som visade något och de som inte gjorde det. Fördelningen över dygnet skiljer sig: sulfatstudierna gav allt på en gång, GAIT delade upp det på tre tillfällen à 500 milligram.
Här tar den vanliga doseringsgenomgången slut, eftersom sortimentet inte tillåter någon.
Ingen av de sex produkterna anger hur mycket glukosamin en kapsel eller en dosskopa innehåller. Ingen av de tre pulverprodukterna redovisar hur många gram en skopa väger. Utan den uppgiften går det inte att ställa någon av dem mot de 1 500 milligram forskningen använt, och vi ersätter inte en saknad siffra med en antagen kapselstyrka. En gissning ser ut som ett faktum, och på den här sidan skulle den dessutom sudda ut sidans mest konkreta fynd.
Pulvret går ändå att prissätta, eftersom vikten är känd. Vid 1 500 milligram om dagen kostar det 67 till 69 öre per dygn, och en halvkilosförpackning räcker drygt 330 dagar. Det är billigt, och det är den enda formen där räkningen alls går att göra.
Tidsperspektivet är värt att sätta innan man börjar. Studierna mätte efter 4 till 24 veckor. Den som prövar i två veckor har inte prövat. Den som kört i ett år utan att märka något har fått sitt svar och kan sluta.
Ingen övre gräns är fastställd av EFSA eller Livsmedelsverket. Frågan om hur mycket som är för mycket har alltså aldrig utretts formellt, vilket i det här fallet spelar mindre roll än vanligt: säkerhetsproblemen med glukosamin handlar om vilka som tar det snarare än om hur mycket.
1 500 mg, och varför sortimentet inte går att räkna på
Studiernas dos är 1 500 milligram per dag
Praktiskt taget varje randomiserad studie på glukosamin har använt den mängden, antingen som en dos eller uppdelad på tre. De svenska läkemedlen doseras för att nå ungefär dit.
Ingen av de sex produkterna anger en styrka
Varken kapselprodukterna eller pulverprodukterna redovisar hur mycket glukosamin en enhet innehåller. Utan den uppgiften går ingenting att ställa mot 1 500 milligram, och den saknade siffran får inte ersättas med en antagen kapselstyrka.
Pulvret går ändå att prissätta
De tre pulverraderna kostar 44,90 till 45,80 kronor per hundra gram, alltså 67 till 69 öre för 1 500 milligram om dagen. En halvkilosförpackning räcker drygt 330 dagar vid den dosen.
Kapslarna gör det inte
De tre kapselprodukterna kostar 2,43, 3,39 och 4,82 kronor per kapsel. Eftersom styrkan inte är deklarerad går kostnaden per studerad dygnsdos inte att räkna fram alls, och de två prisgrunderna får aldrig ställas mot varandra.
Tiden är minst ett par månader
Studierna mätte efter 4 till 24 veckor. Den som prövar och avbryter efter två veckor har inte prövat, och den som fortsätter i ett år utan att märka något har fått sitt svar.
Två av de sex produkterna är samma pulver i två förpackningsstorlekar, och de tre pulverraderna ligger inom två procent från varandra per hekto. Prisjämförelsen inom kategorin skiljer alltså knappt produkterna åt.
Biverkningar
Glukosamin tolereras väl. Cochranes genomgång konstaterade att ämnet var lika säkert som placebo, och de stora studierna har inte visat någon ökning av allvarliga biverkningar.
Magbesvär är det vanligaste och det som oftast får någon att sluta. Illamående, halsbränna, diarré och förstoppning förekommer alla, och besvären minskar för de flesta om dosen tas till en måltid.
Huvudvärk och trötthet finns med i produktinformationen för läkemedlet och rapporteras i studier, i regel som lindriga.
Hudreaktioner som utslag och klåda förekommer. De blir allvarliga i en enda situation, nämligen hos någon med skaldjursallergi, och den situationen hör hemma i nästa avsnitt.
Enstaka rapporter beskriver försämrade astmabesvär vid glukosaminanvändning. Underlaget är tunt och sambandet inte fastställt, men det är en rimlig sak att nämna för sin läkare om man har svårinställd astma.
Det är värt att vara tydlig med vad den här listan innebär, eftersom sidan i övrigt är negativ. Skälet att avstå från glukosamin är inte att det skadar. Skälet är att det sannolikt inte gör det som det säljs för.
Vad som faktiskt rapporteras
Magbesvär
Illamående, halsbränna, diarré och förstoppning är de vanligaste besvären och den vanligaste orsaken till att någon avbryter. Att ta dosen till en måltid minskar dem för de flesta.
Huvudvärk och trötthet
Rapporteras i studier och i produktinformationen för läkemedlet, i regel lindrigt.
Hudreaktioner
Utslag och klåda förekommer, och en allergisk reaktion hos någon med skaldjursallergi är den situation där de ska tas på allvar.
Ingen ökning av allvarliga händelser
Cochranes genomgång fann att glukosamin var lika säkert som placebo, och de stora studierna har inte visat någon ökning av allvarliga biverkningar.
Säkerhetsprofilen är alltså god, och det är värt att säga tydligt även på en sida vars huvudbudskap om effekten är negativt. Skälet att avstå från glukosamin är att det sannolikt inte gör något, inte att det skadar.
Interaktioner och vem som bör avstå
Warfarin och andra blodförtunnande läkemedel. Det här är den punkt som väger tyngst. Fallrapporter beskriver kraftigt höjt INR sedan patienter på warfarin börjat med glukosamin, och den godkända produktinformationen för det svenska läkemedlet anger en ökad effekt av läkemedel som påverkar blödningsbenägenheten, med noggrann kontroll när behandlingen påbörjas eller avslutas. Ett INR som glider iväg märks inte förrän det ger en blödning. Prata med den som sköter din behandling innan du börjar, och innan du slutar.
Skaldjursallergi. Glukosamin framställs vanligen ur skal från räkor, krabbor och andra skaldjur, och läkemedlets bipacksedel varnar uttryckligen för användning vid skaldjursallergi. Vegetabiliskt framställt glukosamin finns, men ingen av de sex produkterna i vårt sortiment anger sin råvarukälla i handlarnas produktinformation. Den som har en känd allergi behöver alltså kontrollera källan direkt med tillverkaren.
Diabetes. Glukosamin är ett aminosocker, och en höjning av blodsockret finns beskriven hos vissa personer. Läkemedlets produktinformation uppmanar den som har diabetes att tala med läkare före användning och anger att blodsockret kan behöva kontrolleras oftare i början. Större studier har inte bekräftat en generell effekt, men försiktighetsuppmaningen står kvar i en godkänd produktresumé och väger därför.
Graviditet och amning. Underlaget saknas, och läkemedlen är inte godkända för de situationerna. Avstå, eller ta upp frågan med barnmorska eller läkare.
Barn och ungdomar. Studierna är gjorda på vuxna med artros, ett tillstånd som i praktiken inte förekommer i de åldrarna. Det finns ingen dokumenterad anledning att ge glukosamin till barn.
Tar du läkemedel regelbundet, ta upp glukosamin med apotekspersonal innan du börjar. Warfarinfrågan i synnerhet hör till vården och inte till en produktsida.
Det som behöver stämmas av innan köpet
Warfarin och andra blodförtunnande
Fallrapporter beskriver kraftigt höjt INR sedan en patient på warfarin börjat med glukosamin, och produktinformationen för det svenska läkemedlet anger en ökad effekt av läkemedel som påverkar blödningsbenägenheten. Prata med den som sköter din behandling innan du börjar eller slutar.
Skaldjursallergi
Glukosamin utvinns vanligen ur skal från skaldjur, vilket produktinformationen för läkemedlet varnar för uttryckligen. Produkter som inte anger sin råvarukälla lämnar frågan obesvarad, och det är i sig ett skäl att välja bort dem vid känd allergi.
Diabetes
Glukosamin är ett aminosocker, och en höjning av blodsockret finns beskriven hos vissa. Stäm av med läkare och mät lite tätare de första veckorna.
Graviditet och amning
Underlaget saknas, och läkemedlen är inte godkända för användning under graviditet eller amning. Avstå, eller fråga barnmorska eller läkare först.
Astma
Enstaka rapporter beskriver försämrade astmabesvär vid glukosaminanvändning. Underlaget är tunt, men den som har svårinställd astma har skäl att nämna tillskottet för sin läkare.
Warfarin är den punkt som väger tyngst och den enda där en enskild användare kan hamna riktigt fel. Ett INR-värde som glider iväg märks inte förrän det ger en blödning, vilket gör det till en fråga för vården och inte för egenvård.
Brist: det finns ingen glukosaminbrist
Glukosaminbrist är inte ett tillstånd, och det finns inget prov som mäter det.
Kroppen tillverkar sitt eget glukosamin ur glukos och aminosyran glutamin, i den vävnad där det behövs, och den tillverkningen fortsätter oberoende av vad man äter. Något kostbehov är inte fastställt, ämnet finns i praktiken inte i vanlig mat i mängder som spelar roll, och det finns inget referensvärde att ligga under.
Det som ändå är sant, och som förväxlas med brist, är att brosket förändras med åldern. Broskets vatteninnehåll och sammansättning skiftar, det blir mindre elastiskt, och vid artros bryts det ned snabbare än det byggs upp. Det är en sjukdomsprocess snarare än en näringsbrist, och den går inte att fylla på med en byggsten utifrån.
EFSA:s expertpanel gjorde den viktiga observationen i sammanhanget: upptaget av glukosamin från kosten in i broskcellerna bedöms vara mycket begränsat hos människa. Även om man skulle acceptera premissen att brosket behöver mer glukosamin, är vägen från kapsel till led alltså inte öppen på det sätt bilden i marknadsföringen antyder.
Ledbesvär som håller i sig, svullnar eller kommer plötsligt hör hemma hos en läkare. Artros utreds kliniskt och ibland med röntgen, och den behandling som har starkast stöd är fysisk aktivitet och anpassad träning, inte en burk.
Vad glukosamin är och vad det gör i kroppen
Glukosamin är ett aminosocker, alltså en glukosmolekyl där en hydroxylgrupp bytts mot en aminogrupp. Kroppen bildar det själv från glukos och glutamin i en enzymatisk process, och behöver därför inte få i sig det via kosten.
Uppgiften är att vara byggsten. Glukosamin omvandlas vidare till andra aminosocker och byggs in i glykosaminoglykaner, långa sockerkedjor som binder stora mängder vatten. De kedjorna sitter i sin tur i proteoglykaner, som tillsammans med kollagenfibrer utgör broskets grundsubstans, och de finns även i ledvätskan och i hyaluronsyra.
Vattenbindningen är hela poängen. Ett brosk som håller vatten är elastiskt och fördelar belastning, och ett som förlorat sin vattenbindande förmåga gör det sämre. Det är den fysiologin som gör glukosamin till en logisk kandidat, och den är korrekt så långt den går.
Två steg i resonemanget saknar däremot stöd, och det är där kedjan brister.
Det första är om glukosaminet ens kommer fram. En kapsel bryts ned i tarmen, tas upp i blodet och passerar levern, där en stor del omsätts. EFSA:s bedömning är att upptaget in i broskcellerna är mycket begränsat hos människa.
Det andra är om tillgången på byggsten över huvud taget begränsar broskets uppbyggnad. Kroppen tillverkar redan sitt eget, och att lägga till mer råvara hjälper bara om råvaran är flaskhalsen. Det finns inget som visar att den är det.
Mellan en riktig mekanism och en verksam produkt ligger alltså två obesvarade frågor, och de förklarar bättre än något annat varför de stora studierna landar så nära noll.
Alternativ och kombinationer
Det alternativ som har bäst dokumentation vid artros är inte ett tillskott. Fysisk aktivitet och anpassad träning är förstahandsåtgärden i samtliga stora behandlingsriktlinjer, tillsammans med viktnedgång vid övervikt, och effekten på både smärta och funktion är större än något kosttillskott kunnat visa. Att säga det på en sida som lever på affiliatelänkar är obekvämt och nödvändigt.
Kondroitin är den vanligaste följeslagaren i forskningen och den enda kombination som prövats i stor skala. Nätverksmetaanalysen fann ingen relevant effekt av kombinationen heller, med undantag för GAIT-studiens undergrupp med måttlig till svår smärta. Kondroitin säljs sällan separat i Sverige och ingår inte i någon av de sex produkterna i vårt sortiment.
MSM finns i en av produkterna och har sitt eget bevisläge, som vår genomgång av ämnet redovisar. Kombinationen som produktform har den grundläggande svagheten att ingen av de två mängderna deklareras.
Kollagen och hyaluronsyra marknadsförs mot samma besvär och är besläktade på det sättet att alla tre är byggstenar i bindväv. De skiljer sig i hur underlaget ser ut, och den som väljer mellan dem gör klokast i att läsa respektive bevistabell innan namnet på hyllan avgör.
Att kombinera flera ledtillskott samtidigt är sällan motiverat. Underlaget bakom vart och ett bygger på att ämnet getts ensamt i en känd mängd, och tre burkar samtidigt gör det omöjligt att avgöra om något av dem gör något.
Så väljer du ett glukosamintillskott
Det första valet är egentligen inte mellan produkter. Det är mellan hyllor.
Vill du ha en deklarerad styrka och den beredning forskningen vilar på finns den som receptfritt läkemedel på apotek, inte bland kosttillskotten. Fråga apotekspersonalen. Räkna samtidigt med att bevisläget för själva ämnet är svagt oavsett vilken hylla du väljer, och att internationella riktlinjer avråder från glukosamin vid knäartros.
Blir det ändå ett kosttillskott: leta efter en deklarerad mängd. Ingen av de sex produkterna anger en i dag, vilket gör kriteriet till ett fynd snarare än ett urval. Skulle någon börja deklarera en styrka blir den omedelbart det mest välgrundade valet i kategorin.
Räkna sedan på ett halvår i stället för på en burk. Pulvret kostar 67 till 69 öre per dygnsdos på 1 500 milligram och en halvkilosförpackning räcker drygt 330 dagar. För kapslarna går den räkningen inte att göra alls.
Och håll i minnet hur litet urvalet är. Sex produkter är ingen kartläggning av en marknad, två av dem är samma pulver i olika förpackningar, och de tre pulverraderna ligger inom två procent från varandra per hekto.
Kriterierna finns kvar, men det finns inget att väga med dem. Hela det svenska sortimentet med form, förpackningsstorlek, handlare och pris per jämförbar enhet finns i produktöversikten för glukosamin, och där syns också hur kort hyllan är.
De tre sakerna som avgör
Om ett läkemedel är det du egentligen är ute efter
Vill du ha den beredning forskningen vilar på och en deklarerad styrka finns den som receptfritt läkemedel på apotek, inte bland kosttillskotten. Fråga apotekspersonalen, och räkna med att bevisläget för ämnet är svagt oavsett vilket du väljer.
Om produkten alls anger vad den innehåller
Ingen av de sex produkterna i sortimentet gör det, vilket är ett fynd snarare än ett urvalskriterium. Skulle en produkt börja deklarera en styrka blir den omedelbart det mest välgrundade valet i kategorin.
Vad ett halvår faktiskt kostar
Pulvret ligger på 67 till 69 öre per dygnsdos på 1 500 milligram och en halvkilosförpackning räcker drygt 330 dagar. För kapslarna går motsvarande räkning inte att göra, eftersom ingen av dem anger vad en kapsel innehåller.
Sex produkter är ingen marknad, och två av dem är samma pulver i olika förpackningar. Läsaren bör veta hur litet urvalet är innan hon läser en rangordning av det.