Former och vad etiketten talar om
Kapseln dominerar. 42 av de 53 produkterna säljs i kapsel, tre i tablettform och en som portionspulver. För de sju återstående anger butiken ingen form alls, och fem av dem är blandningar där bakterierna ingår i ett grönpulver, ett fibertillskott eller en multivitamin.
Vad etiketten talar om, och vad den tiger om
| Uppgift | Varför den avgör | Så ser det ut i det svenska sortimentet |
|---|---|---|
| Stambeteckning | Den enda uppgift forskningen faktiskt gäller. GG, 299v och CNCM I-745 är stammar, inte varumärken. | Noll av 53 produkter skriver ut en stambeteckning i produktnamnet. |
| Art eller släkte | Ett steg grövre. Säger vilken sorts organism det är, men inte vilken variant som studerats. | Tre produkter: en skriver Boulardii, en Bacillus Coagulans, en bifidobakterier. |
| Antal CFU | Ett mått på hur många levande organismer som finns, inte på hur väl de fungerar. Bör anges vid utgångsdatum. | Sex namn har ett tal, skrivet på fyra olika sätt. Fyra rader använder en kod butiken inte förklarar. |
| Antal stammar | Säljargument utan dokumenterat värde. Flera av de bäst studerade preparaten innehåller en enda organism. | Anges ibland, till exempel 7 stammar, utan att någon av dem namnges. |
| Antal kapslar och pris | Det enda som går att jämföra rakt av mellan två burkar i den här kategorin. | 47 av 53 anger ett antal. Priset per kapsel spänner från 1,35 till 23 kronor. |
Tabellen läses uppifrån och ner i fallande ordning efter hur mycket uppgiften betyder, och nedifrån och upp i fallande ordning efter hur tillgänglig den är. Det är kategorins grundproblem i en bild.
Formen har en teknisk uppgift som skiljer den här kategorin från resten av sajten: den ska hålla organismerna vid liv. Magsyran är den första barriären, och tillverkarna löser det på olika sätt, med kapslar som öppnar sig först längre ner i tarmen, med frystorkning, eller genom att välja organismer som bildar sporer och därför tål mer. Sporformade produkter finns i sortimentet och marknadsförs på just den egenskapen. Att de överlever bättre är rimligt. Att de gör mer nytta är en annan fråga, och den har ett tunnare underlag.
Det avgörande är ändå inte formen utan vad förpackningen säger att den innehåller.
Stambeteckningen är den enda uppgift forskningen faktiskt gäller. GG i Lactobacillus rhamnosus GG är inte en förkortning av varumärket, det är stammens namn, och samma sak gäller 299v och CNCM I-745. Noll av 53 produktnamn i det svenska sortimentet skriver ut en sådan beteckning.
Arten eller släktet är ett steg grövre. Tre produkter kommer så långt: en skriver Boulardii, en skriver Bacillus Coagulans och en skriver bifidobakterier, vilket är ett släkte och inte ens en art.
Antalet levande organismer anges i CFU, kolonibildande enheter. Sex produktnamn innehåller ett tal, skrivet på fyra oförenliga sätt: 50 miljarder, 12 md, 30 md och 20B. Två anger det först i butikens längre produkttext. Fyra rader från ett varumärke använder en kod, Flora 5-14, 20-14 och 50-14, som butiken inte förklarar någonstans. Ingen av varianterna går att läsa maskinellt, vilket är skälet till att styrkekolumnen i produktöversikten för mjölksyrabakterier är tom på samtliga rader.
Antalet stammar förekommer som säljargument, till exempel sju stammar, utan att någon av dem namnges. Ett högre antal stammar har inget dokumenterat värde i sig, och flera av de bäst studerade preparaten i världen innehåller en enda organism.
Kvar blir det som går att jämföra: antal kapslar och pris. 47 av 53 produkter anger ett antal, och priset per kapsel spänner från 1,35 till 23 kronor.
Dosering: CFU, tidsfönster och vad förpackningen inte säger
Doseringen i studierna anges i kolonibildande enheter per dag, oftast mellan en och tjugo miljarder, och den siffran är knuten till den organism som studerades snarare än till kategorin.
Att fler miljarder skulle vara bättre är den vanligaste missuppfattningen och den saknar stöd. De två stora studierna på Lactobacillus rhamnosus GG vid magsjuka hos barn gav tio miljarder CFU två gånger dagligen och hittade ingen effekt alls, medan andra organismer visat effekt vid lägre tal. Talet beskriver hur många levande organismer produkten innehåller, inte hur väl de fungerar.
Talet har däremot en verklig funktion, och den handlar om hållbarhet. Levande organismer dör under lagring, så ett tal räknat vid utgångsdatum säger betydligt mer än ett räknat vid tillverkning. Vilket av de två en förpackning anger framgår sällan i butiken.
Tidsfönstret skiljer sig åt mellan användningarna. Vid antibiotikakur gav studierna preparatet parallellt med kuren och ibland några dagar efter, alltså en behandling som mäts i dagar. Vid mag- och tarmbesvär mätte studien på 299v sina utfall efter fyra veckor. Ingen av de användningar som har underlag är en daglig vana som pågår i åratal.
Ett praktiskt råd som gäller den bäst underbyggda situationen: håll några timmars marginal mellan antibiotikadosen och preparatet. Anvisningarna skiljer sig mellan produkter, och förpackningens text går före en allmän tumregel.
Ingen övre gräns är fastställd, och det beror inte på att kategorin är riskfri utan på att antalet inte är den variabel som avgör vare sig nytta eller risk.
Vad som är känt om mängden
Studierna doserar i CFU, oftast mellan en och tjugo miljarder per dag
Kolonibildande enheter är måttet, och intervallet i studierna är brett. Ett högre tal är inte dokumenterat bättre än ett lägre, och effekten är knuten till organismen snarare än till mängden.
Vid antibiotikakur ges preparatet parallellt med kuren
Studierna på antibiotikaassocierad diarré gav preparatet under hela kuren och ibland några dagar efter. Det är en behandling på dagar, inte en daglig vana.
Håll några timmars marginal till antibiotikadosen
Ett rimligt praktiskt råd när levande bakterier ges tillsammans med ett läkemedel vars uppgift är att döda bakterier. Anvisningarna skiljer sig mellan produkter, så förpackningen går före.
Vid mag- och tarmbesvär mättes utfallen efter fyra veckor
Studien på 299v vid IBS varade fyra veckor. Utebliven effekt efter en sådan period är ett rimligt skäl att sluta snarare än att byta märke.
Ingen av de 53 produkterna i sortimentet anger en styrka som går att jämföra mot studiernas doser. Det gör att den enda dosfråga en köpare faktiskt kan besvara i butiken är hur många kapslar burken innehåller.
Biverkningar
För en frisk vuxen är det här en väl tolererad produktgrupp, och den samlade mätningen stödjer det: Cochranes genomgång av luftvägsinfektioner mätte biverkningar i åtta studier med 2 456 deltagare och fann riskkvot 1,02 mot placebo, alltså ingen skillnad.
Gaser och uppblåsthet under de första dagarna är det vanligaste som rapporteras. Besvären brukar avta inom en vecka, och att börja med en lägre dos gör övergången mjukare för en del.
Lös mage eller förändrad avföring under en inledningsperiod förekommer också och följer samma mönster.
De allvarliga händelserna hör till en helt annan kategori och gäller inte friska vuxna. Levande mikroorganismer kan i sällsynta fall orsaka infektion hos den vars immunförsvar inte klarar av dem. Europeiska läkemedelsmyndigheten bedömde 2017 att risken med preparat innehållande Saccharomyces boulardii överväger nyttan hos svårt sjuka och immunnedsatta patienter, och produkterna är kontraindicerade vid central venkateter på grund av risken för svampinfektion i blodet.
Amerikanska läkemedelsmyndigheten gick 2023 ut med en varning till vårdpersonal efter att ett för tidigt fött barn avlidit i sepsis orsakad av bakterien i det preparat barnet fått. Gensekvensering bekräftade att organismen i blodet var densamma som i produkten.
Båda uppgifterna hör hemma på sidan utan att göra den till en varningstext. Det som skiljer den här kategorin från allt annat vi går igenom är att produkten är levande, och en levande produkt kan föröka sig i en kropp som inte kan stoppa den.
Vad som faktiskt rapporteras
Gaser och uppblåsthet första dagarna
Det vanligaste som rapporteras, och det brukar avta inom en vecka. Att börja med en lägre dos gör övergången mjukare för en del.
Ingen ökning av biverkningar mot placebo i den samlade mätningen
Cochranes genomgång av luftvägsinfektioner mätte biverkningar i åtta studier med 2 456 deltagare och fann riskkvot 1,02 mot placebo, alltså ingen skillnad hos i övrigt friska deltagare.
Fungemi hos svårt sjuka som fått jästpreparat
Den allvarliga risken i kategorin, och den gäller inte friska vuxna. Europeiska läkemedelsmyndigheten bedömde 2017 att risken överväger nyttan hos svårt sjuka och immunnedsatta patienter, och preparat med Saccharomyces boulardii är kontraindicerade vid central venkateter.
Invasiv infektion hos för tidigt födda barn
Amerikanska läkemedelsmyndigheten gick 2023 ut med en varning till vården efter att ett för tidigt fött barn avlidit i sepsis orsakad av den bakterie preparatet innehöll, bekräftat med gensekvensering.
De två sista punkterna är ovanliga men allvarliga och gäller specifika grupper. För en frisk vuxen är kategorin väl tolererad, och det är den distinktionen som gör att båda uppgifterna hör hemma på sidan utan att göra den till en varningstext.
Interaktioner och vem som bör avstå
Mjölksyrabakterier interagerar inte med läkemedel på det sätt kalcium binder levotyroxin eller K-vitamin motverkar warfarin. Frågorna handlar i stället om vem kroppen tillhör.
Kraftigt nedsatt immunförsvar. Pågående cytostatikabehandling, tillstånd efter organtransplantation, immunhämmande läkemedel och svår sjukdom är alla situationer där ett preparat med levande organismer inte ska påbörjas utan läkares bedömning.
Central venkateter. Preparat med Saccharomyces boulardii är kontraindicerade, och de rapporterade fallen av svampinfektion i blodet gäller oftast just den situationen. Kateterns yta är en väg in som en frisk tarm inte erbjuder.
För tidigt födda barn. Frågan hanteras inom neonatalvård och inte i egenvård. Amerikanska läkemedelsmyndighetens varning från 2023 gäller sjukhusanvändning.
Pågående antibiotikakur. Här är svaret det motsatta: det är den situation som har bäst underlag. Håll några timmars marginal mellan doserna och följ förpackningens anvisning.
Inflammatorisk tarmsjukdom och tillstånd efter tarmkirurgi. Riktlinjerna skiljer sig mellan tillstånd och mellan olika stadier av samma tillstånd, vilket gör det till en fråga för behandlande läkare snarare än för en allmän sida.
Graviditet och amning. Underlaget är begränsat men inget tyder på problem hos friska gravida. Stäm av med barnmorska om du står på något läkemedel eller har en pågående sjukdom.
Är du osäker på om du hör till någon av grupperna, ta med förpackningen till apoteket. Innehållsförteckningen där säger mer än produktnamnet gör.
Vem som ska avstå eller fråga först
Kraftigt nedsatt immunförsvar
Levande mikroorganismer kan i sällsynta fall orsaka infektion hos den vars försvar inte klarar av dem. Det gäller vid pågående cytostatikabehandling, efter organtransplantation, vid immunhämmande läkemedel och vid svår sjukdom.
Central venkateter
Preparat med Saccharomyces boulardii är kontraindicerade vid central venkateter på grund av risken för svampinfektion i blodet, och rapporterade fall gäller oftast just den situationen.
För tidigt födda barn
Amerikanska läkemedelsmyndighetens varning 2023 gäller sjukhusvård av för tidigt födda. Preparat med levande mikroorganismer till spädbarn är en fråga för barnläkare.
Pågående antibiotikakur
Inte en anledning att avstå, tvärtom är det den situation som har bäst underlag, men doserna bör hållas isär med några timmar och förpackningens anvisning gäller.
Allvarlig underliggande tarmsjukdom
Vid inflammatorisk tarmsjukdom eller efter tarmkirurgi bör frågan tas upp med behandlande läkare, eftersom riktlinjerna skiljer sig mellan tillstånd och till och med mellan olika stadier av samma tillstånd.
Det som gör den här kategorin annorlunda från resten av sajten är att produkten är levande. En kapsel med magnesium kan inte föröka sig i kroppen. En kapsel med bakterier eller jäst kan.
Brist: varför frågan inte går att ställa
Det går inte att ha brist på mjölksyrabakterier. Det finns inget referensvärde, inget rekommenderat intag och inget blodprov som mäter status, av det enkla skälet att de inte är ett näringsämne. De är organismer.
Det som däremot finns är en rubbad tarmflora, och den är verklig utan att vara mätbar på ett sätt som hjälper en köpare. En antibiotikakur slår ut en betydande del av tarmens bakterier under några dagar till veckor, och det är den mest välbeskrivna störningen. Magsjuka gör något liknande under kortare tid.
Tester som säljs direkt till konsument och lovar en kartläggning av tarmfloran är värda försiktighet. Analysen kan mycket väl vara korrekt i den meningen att den beskriver vilka bakterier som fanns i provet. Steget därifrån till ett råd om vilken produkt som ska tas kräver att man vet vilken sammansättning som är den önskvärda, och den kunskapen finns inte i dag.
Kosten är den andra vägen in på samma fråga. Syrade mjölkprodukter, surkål, kimchi och andra fermenterade livsmedel innehåller levande organismer, och fiberrik mat ger tarmens egna bakterier något att leva på. Vår genomgång av psyllium tar upp den andra delen av det, alltså vad lösliga fibrer faktiskt gör i tarmen och vad de inte gör.
Vad mjölksyrabakterier är och vad de gör i kroppen
Mjölksyrabakterier är en samlingsbeteckning på bakterier som bildar mjölksyra när de bryter ner kolhydrater. Släktena Lactobacillus, Lacticaseibacillus, Lactiplantibacillus och Bifidobacterium hör dit, och de har använts i livsmedelsproduktion i tusentals år, långt innan någon undersökte vad de gör i tarmen.
Människans tarm innehåller storleksordningen tio biljoner mikroorganismer, med störst täthet i tjocktarmen. De bryter ner fibrer som våra egna enzymer inte klarar, bildar kortkedjiga fettsyror som tarmcellerna använder som bränsle, tillverkar vissa vitaminer och konkurrerar med sjukdomsframkallande bakterier om utrymme och näring.
De mekanismer som föreslagits för ett tillfört preparat följer av det: konkurrens om plats och näring, sänkt pH i tarmen, påverkan på tarmväggens täthet och på det immunförsvar som sitter i tarmslemhinnan. Mekanismerna är rimliga och delvis dokumenterade i laboratorium.
Det som inte följer av mekanismerna är hur mycket en tillförd organism faktiskt gör i en människa. Tillförda bakterier etablerar sig i regel inte permanent utan passerar igenom, och effekten är därför beroende av fortsatt tillförsel. De skiljer sig också från varandra på ett sätt som gör generaliseringar meningslösa: två stammar av samma art kan ha olika gener, producera olika ämnen och ge olika kliniska resultat.
Det är den biologiska grunden för hela sidans huvudpoäng. En stam är inte ett varumärke och inte en detalj för specialintresserade. Den är, ungefär som den aktiva substansen i ett läkemedel, det som resultatet faktiskt hör till.
Alternativ och kombinationer
Mat är det närmaste alternativet, och det enda med ett godkänt EU-påstående bakom sig. Levande kulturer i yoghurt och syrad mjölk får sägas förbättra nedbrytningen av produktens laktos hos den som har svårt att smälta laktos, förutsatt minst hundra miljoner kolonibildande enheter per gram av två namngivna organismer. Påståendet gäller laktosen i produkten och ingenting annat, men det är den enda formulering på hela området som klarat en vetenskaplig prövning i EU.
Surkål, kimchi och andra fermenterade grönsaker innehåller också levande mjölksyrabakterier, i mängder och sammansättningar som varierar och sällan redovisas. De är billiga och de smakar mat.
Fiber är den andra vägen, och den handlar om att ge tarmens befintliga bakterier något att arbeta med snarare än att tillföra nya. Vår genomgång av psyllium beskriver vad lösliga fibrer gör.
Kombinationsprodukter utgör nio av de 53 raderna: bakterier plus tranbär, plus D-vitamin, plus fiber, plus grönpulver, plus multivitamin, plus elektrolyter och magnesium. De är svårare att bedöma än en renodlad produkt, eftersom priset per kapsel då även köper det andra innehållet och eftersom ingen av mängderna redovisas. Vår genomgång av tranbär tar upp den vanligaste av kombinationerna från sitt håll.
Onödigt är att köpa flera preparat samtidigt i hopp om att täcka in fler stammar. Utan namngivna stammar vet man inte om de överlappar, och två okända blandningar blir inte mer dokumenterade tillsammans än var för sig.
Så väljer du
Börja med situationen, inte med hyllan.
Är det en antibiotikakur som pågår har du den fråga som har starkast underlag, och underlaget är knutet till två organismer: Saccharomyces boulardii CNCM I-745 och Lactobacillus rhamnosus GG. Leta efter en produkt som namnger sin stam i innehållsförteckningen, och håll några timmars marginal till antibiotikadosen.
Är det magsjuka hos ett barn är det viktigaste svaret ett annat: vätska. Två stora randomiserade studier från 2018 fann ingen effekt av vare sig LGG eller en kombinationsprodukt på hur länge magsjukan varade. Vår genomgång av elektrolyter beskriver vad som faktiskt hjälper.
Är det IBS eller återkommande magbesvär finns ett visst stöd för enskilda stammar, tillsammans med en riktlinje som avråder från användning utanför studier. Ett rimligt sätt att hantera det är att pröva en produkt med namngiven stam under fyra veckor och sluta om ingenting händer.
Och oavsett situation: leta efter stammen. Inget produktnamn i det svenska sortimentet anger den, men innehållsförteckningen på förpackningen och tillverkarens egen sida gör det ibland. En produkt som inte namnger sin stam går inte att koppla till en enda studie, hur många miljarder som än står på framsidan.
Hela det svenska sortimentet med form, antal kapslar, butik och pris per kapsel finns i produktöversikten för mjölksyrabakterier.
De tre sakerna som avgör
Vad ska den lösa, och finns det en stam för just det
Antibiotikaassocierad diarré är den situation som har starkast underlag, och där är Saccharomyces boulardii CNCM I-745 och Lactobacillus rhamnosus GG de två organismer som studerats mest.
Namnger förpackningen sin stam
Inget produktnamn i sortimentet gör det, men innehållsförteckningen på förpackningen eller tillverkarens egen sida gör det ibland. En produkt som inte namnger sin stam går inte att koppla till någon studie alls.
Pris per kapsel, inte per burk
47 av 53 produkter anger ett antal, och priset per kapsel spänner från 1,35 till 23 kronor. När stam och styrka saknas är detta det enda måttet som faktiskt går att jämföra.
Ordningen är avsiktlig. Priset står sist därför att det är den enda uppgiften alla produkter redovisar, inte därför att det är den viktigaste, och en billig burk utan namngiven stam är billig på samma sätt som en dyr burk utan namngiven stam är dyr.