Former och upptag: kalciumkarbonat, kalciumcitrat och när skillnaden spelar roll
Kalciumkarbonat och kalciumcitrat är de två formerna som faktiskt betyder något för en vanlig köpare. Skillnaden mellan dem handlar inte om hur mycket som i teorin kan tas upp, utan om vad som krävs för att upptaget ska fungera.
Karbonat är en olöslig kalciumsalt som behöver surt magsaft för att lösas upp innan tarmen kan ta hand om kalciumet. Det gör den beroende av att tas till en måltid, när magsyraproduktionen är som högst. Citrat är redan löslig och klarar sig utan magsyra, vilket gör den fungerande både på fastande mage och till mat.
Skillnaden blir konkret, inte teoretisk, hos personer med nedsatt magsyraproduktion. En klassisk studie från 1985 jämförde upptaget hos personer med achlorhydri, det vill säga i praktiken utan magsyra, och friska kontroller. Hos personer utan magsyra togs bara 4 procent av karbonatdosen upp jämfört med 45 procent av citratdosen, en tiofaldig skillnad. Hos de friska kontrollerna var formerna mer jämförbara. Protonpumpshämmare, som omeprazol och esomeprazol, sänker magsyraproduktionen på samma sätt som achlorhydri gör, och senare studier har visat att karbonatupptaget försämras även vid vanlig behandling med sådana läkemedel, särskilt på fastande mage. Den som står på långvarig syrahämmande behandling har alltså ett konkret skäl att välja citrat, eller att alltid ta karbonatformen till en rejäl måltid.
För alla andra är prisskillnaden den mer relevanta frågan. Karbonat innehåller mer elementärt kalcium per gram, omkring 40 procent mot citratens 21 procent, vilket gör karbonattabletter mindre för samma dos och i regel billigare per milligram kalcium. I vårt sortiment är citratprodukter få och tydligt dyrare per jämförbar enhet, utan att det finns ett upptagsmässigt skäl för det hos någon som inte har en syraproblematik.
Kalciumlaktat och kalciumglukonat, vanliga i brustabletter, innehåller ännu mindre elementärt kalcium per gram och kräver större tabletter för samma dos. Kalciummalat och kalciumbisglycinat marknadsförs som skonsammare mot magen, ett rimligt argument för den som fått besvär av karbonat, men det bygger på tolerans snarare än ett dokumenterat upptagsövertag. Korall- och skalkalcium är i grunden karbonat utvunnet ur biologiskt material, med ett prispåslag för ursprungshistorien snarare än för innehållet.
Det som verkligen sticker ut när man går igenom det svenska sortimentet är hur sällan formen och styrkan ens anges. Av de 55 kalciumprodukter vi kan spåra i handlarnas flöden anger bara fem en faktisk kalciumstyrka i milligram i produktnamnet, och alla fem säljs som kalcium ensamt. Resten säljs som “Kalcium” eller “Kalcium och Magnesium” utan att ange hur mycket kalcium en tablett faktiskt innehåller förrän förpackningens näringsdeklaration läses. Formen anges nästan aldrig alls: två produkter i hela sortimentet nämner citrat i namnet. Resten är i praktiken karbonat, men det står sällan uttryckligen på förpackningen.
Den vanligaste produkttypen på hyllan är dessutom inte kalcium ensamt, utan kombinationer med magnesium, ofta med D-vitamin eller K2 tillagt. 29 av de 55 produkterna är sådana kombinationer, mot 26 med kalcium ensamt. Det är inte fel i sig, D-vitamin behövs för upptaget och K2 är en rimlig kombination för den som ändå vill stärka skelettet, men det gör det svårare att veta exakt hur mycket rent kalcium en tablett faktiskt ger. Hela det svenska sortimentet, med deklarerad styrka där den finns och pris per jämförbar enhet, ligger samlat i produktöversikten för kalcium.
Dosering: hur mycket kalcium per dag, delade doser och taket
Livsmedelsverket rekommenderar 800 mg kalcium per dag för vuxna från 25 år, 1 000 mg för unga vuxna 18 till 24 år, då skelettet fortfarande bygger upp sin maximala massa, och 950 mg för gravida och ammande. Den övre gränsen ligger på 2 500 mg per dag för allt kalcium tillsammans, mat och tillskott inräknat. Gränsen sattes 2003 av EU:s dåvarande vetenskapliga livsmedelskommitté utifrån studier som visade att intag upp till den nivån tolererades utan biverkningar, och EFSA bekräftade 2012 att ingen ny data motiverade en ändring.
Avståndet mellan rekommendation och tak är alltså stort, ungefär en faktor tre, till skillnad från zink där avståndet bara är en faktor två. Det gör kalcium mindre akut känsligt för en enstaka högdostablett. Problemet uppstår i stället när flera källor läggs ihop utan att någon räknar samman dem: en kalciumtablett, en berikad havredryck och en kost som redan innehåller mjölk och ost kan tillsammans närma sig taket utan att det märks förrän summan räknas.
De doser som ligger bakom de bäst underbyggda effekterna, fraktur och bentäthet, rör sig mellan 800 och 1 200 mg per dag, oftast tillsammans med D-vitamin i storleksordningen 400 till 800 IE. Det är den dos vi anger som typisk, snarare än den högsta styrkan som säljs.
Upptaget av kalcium är inte konstant utan sjunker ju större engångsdosen är. Effektiviteten är som störst vid doser på 500 mg eller mindre och planar sedan ut, vilket betyder att en tablett på 1 000 mg inte ger dubbelt så mycket i kroppen som en på 500 mg, bara en större andel som aldrig tas upp. Det är samma princip som gäller för zink och de flesta mineraler: kroppens transportsystem har ett tak för hur mycket som kan flyttas över tarmväggen på en gång.
Den praktiska slutsatsen är att dela upp ett tillskott som ligger över 500 mg på två tillfällen snarare än att svälja allt på en gång, till exempel en dos på morgonen och en till kvällsmålet. Det gäller särskilt karbonatformen, som ändå ska tas till mat, vilket gör uppdelningen enkel att kombinera med frukost och middag.
Timing spelar roll av två ytterligare skäl. Karbonat kräver magsyra och ska tas till en måltid, medan citrat klarar sig på fastande mage. Och den som tar läkemedel som påverkas av kalcium, se avsnittet om interaktioner nedan, behöver planera tidpunkten oavsett vilken form som väljs.
Biverkningar
Kalcium i vanliga tillskottsdoser tolereras av de flesta, och det som rapporteras är i första hand från mag-tarmkanalen. Förstoppning är den vanligaste enskilda biverkningen, tydligast med karbonatformen, och beror på att kalciumjoner drar vatten ur tarminnehållet och saktar ner tarmrörelsen. Gaser, uppblåsthet och magknip förekommer också, och sammanställningar av randomiserade studier visar genomgående fler mag-tarmbesvär i den grupp som fått kalciumtillskott jämfört med placebo.
Njursten är den biverkning med starkast underlag från en stor randomiserad studie, beskriven i evidenstabellen ovan: 17 procent högre risk över sju år i Women’s Health Initiative, tydligast hos den som inte redan tog ett eget tillskott innan studien började. Mekanismen är att ett tillskott ger en topp av kalcium i urinen på kort tid, till skillnad från kalcium spritt över dagens måltider från maten, och en hög urinkoncentration av kalcium är en känd riskfaktor för kalciumoxalatsten.
Vid intag långt över den övre gränsen, i praktiken sällan uppnått genom tillskott ensamma utan snarare i kombination med stora mängder mejeriprodukter eller antacida, kan mjölk-alkalisyndrom uppstå: förhöjt kalcium i blodet tillsammans med nedsatt njurfunktion och metabolisk alkalos. Tillståndet var vanligare förr när mjölk och bikarbonat användes som magsårsbehandling, men förekommer fortfarande, framför allt vid stora mängder kalciumkarbonat som antacida i kombination med kalciumtillskott.
Hjärt-kärlfrågan hör också hemma här, men är omstridd snarare än fastslagen. Se den egna raden i evidenstabellen ovan för hur forskningen går isär.
Interaktioner och vem som bör avstå
Kalcium binder till flera läkemedel i tarmen och sänker deras upptag, och effekten märks sällan förrän behandlingen inte fungerar som den ska.
Levotyroxin. Det viktigaste enskilda interaktionsproblemet på den här sidan. Kalciumkarbonat binder till sköldkörtelhormonet levotyroxin i mag-tarmkanalen och sänker dess biotillgänglighet kraftigt, vilket i studier lett till förhöjda TSH-värden hos personer som tar båda samtidigt. Levotyroxin doseras precist utifrån blodprov, och en oavsiktlig sänkning av upptaget kan göra att en väl inställd dos plötsligt inte räcker. Ta levotyroxinet på fastande mage på morgonen och vänta minst fyra timmar innan kalciumtillskottet tas.
Tetracykliner och kinoloner. Samma mekanism som för zink: kalcium bildar svårlösliga komplex med dessa antibiotikagrupper i tarmen och sänker deras upptag. Fass anger för flera preparat i grupperna att kalciumtillskott och kalciumrika livsmedel ska undvikas inom två till tre timmar före eller efter dosen. Enklast under en kur är att pausa kalciumtillskottet helt och fråga apotekspersonal när det kan återupptas.
Bisfosfonater. Alendronat och liknande läkemedel mot benskörhet tas upp dåligt även under bästa förhållanden, och kalcium försämrar upptaget ytterligare. Fass anger att patienten ska vänta minst 30 minuter efter bisfosfonattabletten innan något annat läkemedel eller kosttillskott tas. Lägg kalciumtillskottet senare på dagen.
Magnesium och järn. Kalcium, magnesium och järn konkurrerar om delvis samma upptagsvägar i tarmen. Ett stort kalciumintag vid samma måltid kan sänka upptaget av ett samtidigt järntillskott, vilket är särskilt relevant vid graviditet eller vid behandling av järnbrist. Sprid ut kalcium och järn över olika tider på dagen.
Tiaziddiuretika. Dessa vätskedrivande läkemedel minskar kalciumutsöndringen via njuren, vilket kan höja blodkalciumet ytterligare hos den som samtidigt tar ett kalciumtillskott. Den som står på tiazider bör ta upp kalciumfrågan med sin läkare snarare än att anta att en vanlig dos är oproblematisk.
Hjärt-kärlsjukdom. Se raden om hjärtinfarktrisk i evidenstabellen. Den som redan har hjärt-kärlsjukdom eller flera riskfaktorer bör diskutera högdostillskott med sin läkare innan de påbörjas, i väntan på ett säkrare svar från forskningen.
Tidigare njursten. Den som bildat kalciumoxalatsten tidigare bör ta upp kalciumtillskott med sin läkare innan ett sådant påbörjas, se avsnittet om biverkningar ovan.
Går du på läkemedel över huvud taget: ta upp kalcium med din läkare eller med apotekspersonal innan du börjar, särskilt om medicineringen doseras precist utifrån blodprov.
Brist: vem får det och hur märks det
Kort svar: de flesta svenska vuxna som äter mjölkprodukter regelbundet får i sig tillräckligt med kalcium från maten, och risken för en tydlig brist är låg i den gruppen. Riskerna är mer specifika än så, och de går att räkna ut i förväg.
Kosten är den tydligaste faktorn. Mjölk, fil och yoghurt står för ungefär en tredjedel av det genomsnittliga kalciumintaget i Sverige och ost för ytterligare en sjättedel, vilket betyder att nästan hälften av intaget kommer från mejeriprodukter. Den som utesluter mejeriprodukter utan att aktivt ersätta dem, med berikade växtdrycker, gröna bladgrönsaker i stora mängder eller ett tillskott, riskerar ett underskott som inte syns förrän efter lång tid.
Kalciumbrist ger sällan tydliga symtom på kort sikt, eftersom skelettet fungerar som ett förråd som lånar ut till blodet när intaget inte räcker till. Den som har ett för lågt intag under år eller decennier märker det inte som trötthet eller sjukdomskänsla, utan i första hand som en gradvis lägre benmassa som bara syns vid en bentäthetsmätning eller, i värsta fall, som en fraktur vid ett fall som annars inte skulle ha lett till skada.
Riskgrupperna i Sverige är därför specifika. Äldre med lågt matintag, ofta i kombination med D-vitaminbrist på grund av lite solljus och åldersrelaterad sämre hudsyntes, är den tydligaste. Personer med mjölkallergi, laktosintolerans utan alternativ, eller strikt vegankost utan berikade livsmedel är en annan. Kvinnor efter klimakteriet, då östrogenfallet påskyndar benförlusten, är en tredje, vilket är skälet till att flertalet av de stora skelettstudierna gjorts på just den gruppen. Personer med tarmsjukdomar som ger nedsatt näringsupptag, och de som länge stått på kortisonbehandling, som påskyndar benförlust, hör också hit.
Går det att mäta? Ett vanligt blodprov på kalcium är ett dåligt mått på skelettets status, eftersom kroppen håller blodkalciumet stabilt genom att låna från skelettet snarare än att låta blodvärdet sjunka. Ett normalt blodprov utesluter alltså inte ett lågt kalciumintag över tid. Det som faktiskt mäter skelettets tillstånd är en bentäthetsmätning, som är relevant vid misstänkt benskörhet snarare än vid allmän oro för lågt intag.
Vad kalcium är och vad det gör i kroppen
Kalcium är kroppens mest förekommande mineral, med 99 procent lagrat i skelett och tänder som hydroxiapatit, den kristallina struktur som ger benvävnaden dess styrka och hårdhet. Resten, mindre än en procent av kroppens totala kalcium, cirkulerar fritt eller bundet till protein i blod och vävnadsvätska.
Den cirkulerande andelen är liten men avgörande. Kalciumjoner utlöser muskelsammandragning, inklusive hjärtmuskelns rytmiska kontraktioner, förmedlar signaler mellan nervceller, är nödvändiga för att blodet ska kunna koagulera, och aktiverar flera enzymer som styr cellernas ämnesomsättning. Ingen av dessa funktioner tål att vänta på att maten smälts, vilket är skälet till att kroppen håller blodkalciumet inom ett mycket smalt intervall snarare än att låta det variera med intaget.
Regleringen sköts av ett samspel mellan bisköldkörtelhormon, D-vitaminets hormonform och kalcitonin. Sjunker blodkalciumet en aning frisätts bisköldkörtelhormon, som drar ut kalcium ur skelettet, minskar utsöndringen via njuren och stimulerar aktiveringen av D-vitamin, som i sin tur ökar upptaget i tarmen. Stiger blodkalciumet i stället frisätts kalcitonin, som bromsar frisättningen från skelettet. Skelettet fungerar därmed som en buffert, ett förråd som lånas från när intaget inte räcker till och byggs upp igen när det gör det.
Det är just den buffertfunktionen som gör kalciumbrist svår att upptäcka i tid. Ett för lågt intag under lång tid tär gradvis på skelettets förråd utan att blodprovet någonsin visar avvikelse, eftersom kroppens första prioritet är att hålla blodkalciumet stabilt, inte att hålla skelettet intakt.
Alternativ och kombinationer
D-vitamin är den kombination med störst faktisk betydelse. Utan tillräckligt D-vitamin tas kalcium upp sämre i tarmen oavsett hur stor dosen är, och nästan alla studier som visat effekt på fraktur och bentäthet har gett de två tillsammans snarare än var för sig. Vår genomgång av D-vitamin går igenom dosering och brist för den delen.
K2 säljs alltmer som tillägg till kalcium, med argumentet att K2 styr kalciumet mot skelettet och bort från kärlväggarna. Mekanismen är rimlig och K2-beroende proteiner som osteokalcin och matrix Gla-protein har verkligen den funktionen, men vi hittar inget stort och väl genomfört utfallsprövningsstöd som visar att ett kombinationstillskott med K2 minskar fraktur- eller hjärt-kärlrisk mer än kalcium och D-vitamin ensamma. Det är ett rimligt tillägg för den som ändå vill ha allt i en tablett, inte ett dokumenterat måste.
Magnesium är den vanligaste kombinationspartnern i det svenska sortimentet, oftare regel än undantag. Magnesium behövs för att aktivera D-vitamin och spelar en egen roll i skelettets uppbyggnad, men det finns inget som visar att en kombinationsprodukt ger mer för skelettet än att ta de två ämnena var för sig i rätt doser. Det praktiska att komma ihåg är att kombinationsprodukter sällan anger hur mycket kalcium respektive magnesium tabletten faktiskt innehåller, se avsnittet om former ovan. Vår genomgång av magnesium tar den delen för sig.
Järn konkurrerar med kalcium om samma upptagsvägar i tarmen, vilket gör dem till motsatsen av en bra kombination vid samma måltid. Den som tar järntillskott bör läsa vår genomgång av järn för den frågan.
Så väljer du ett kalciumtillskott
Fyra saker avgör, i ungefär den ordningen de spelar roll.
Vad kosten redan ger. Räkna grovt: ett glas mjölk eller fil ger runt 250 mg, en skiva hårdost 100 till 150 mg, en portion yoghurt liknande mängder. Den som äter mejeriprodukter dagligen kan redan ligga nära rekommendationen och behöver bara ett mindre tillskott, om ens något.
Formen. Karbonat till mat är förstahandsvalet för de allra flesta, billigt och väl underbyggt. Citrat är motiverat vid syrahämmande läkemedel eller om karbonat gett magbesvär. Malat och bisglycinat kostar mer utan ett tydligt bevisat övertag.
Styrkan och hur den delas upp. En dos på 500 mg eller mindre åt gången tas upp effektivare än en större engångsdos. Behövs mer än så, dela upp intaget på morgon och kväll snarare än att svälja allt på en gång.
Pris per jämförbar enhet, och om styrkan över huvud taget anges. Med bara fem av 55 produkter i vårt sortiment som anger en faktisk milligramstyrka i namnet är det här den siffra som kräver mest eget arbete att hitta, men den är också den som avgör om priset är rimligt.
Vi rankar kalciumprodukterna på exakt de kriterierna i vår jämförelse av de bästa kalciumtillskotten, och hela det svenska sortimentet med deklarerad styrka där den finns, form och pris per jämförbar enhet finns samlat i produktöversikten för kalcium.